Přes veškerou snahu je i v dnešní době bipolární afektivní porucha (BAP) chronické onemocnění charakteristické střídáním období atak (znovuvzplanutí nemoci) a remisí (klidu, stabilizace). Pokud někdo mluví o vyléčení z bipolární afektivní poruchy, z mého pohledu se jedná buď o nemorální marketingový tah či neodborný názor. ALE! Je pravdou, že nemoc lze stabilizovat a to i do té míry, že období remisí budou dlouhá a frekvence atak se sníži na minimum. Dosáhnout toho lze, jen bude potřeba zapojit síl na více frontách.
Průběh onemocnění totiž z velké části závisí na třech základních věcech : Spolupráci pacienta, Užívání léků a Dodržování režimových opatření. My víme, že se nás, psychiatrů, spousta lidí bojí a brání se „lékům na hlavu“, nicméně toto onemocnění se bez nich skutečně neobejde. Pomocí psychoterapie, psychologa a povídání se nemoc nevyléčí – nestabilizuje, byť bychom za to byli opravdu rádi.
Kdy vyhledat odbornou pomoc?
Pokud máte pocit, že se váš blízký chová divně, mluví z cesty, má neadekvátně dobrou náladu, nespí či naopak je uzavřený, depresivní, nemluvný nebo dokonce mluví o sebevraždě, nečekejte na nic a vyražte do nejbližšího psychiatrického zařízení. O tom, jak se BAP projevuje jsem psala ZDE. Nemocný, jak v mánii, tak ani v depresi si většinou o pomoc sám neřekne. Ne proto, že by nechtěl, ale v akutní fázi onemocnění lidé nejsou schopni vyhodnotit, že je jejich stav skutečně špatný. Nemají tak zvaný náhled. Větší problém bývá s mánií, kdy je těžké ho vlastními silami k lékaři dostat.
Jak s nemocným mluvit?
Říkejte, jaké jsou vaše pocity vedle něj. Čeho se obáváte, poukazujte na své strachy, pocity, emoce.
Zkuste mu vysvětlit, že o něj máte obavy a že ho chcete vzít k lékaři. Pokud i lékař shledá, že se neděje nic závažného, pustí ho domů.
Neútočte na něj větami typu Zbláznil jsi se, zešílel jsi, mluvíš z cesty, meleš nesmysly. Ano, tato situace je utrpením pro všechny, nicméně naštváním jen ztrácíte důvěru druhé strany.
Pokud se nemocný chová opravdu bizarně, nereaguje na vaše slovní upozornění, je vulgární či dokonce agresivní slovně nebo fyzicky, pokud zkrátka svým chováním ohrožuje sebe či okolí, nebojte se volat 155 či v případě agrese 158! Tento krok je ten nejnáročnější ze všech a pro všechny zúčastněné, nicméně nejzásadnější pro zahájení léčby. Pokud je psychický stav vážně dekompenzován, je i tento zdánlivě „dramatický postup“ tím nejlepším, co můžete udělat.
Jaké léky se používají?
Léky 1.volby užívané k léčbě manické epizody jsou tak zvané stabilizátory nálady (Thymoprofylaktika). Tyto léky především snižují frekvenci a intenzitu manických, depresivních a smíšených epizod.
Svou nezastupitelnou roli hrají klasické preparáty jako je lithium, valproát, lamotrigin či karmabazepin.
Zlatým standartem v léčbě BAP je Lithium. Přesto, že se od 70.let minulého století využívalo méně, od roku 2000 zažívá renesanci a jeho obliba znovu roste. Jeho účinek je především antidepresivní, antimanický, dále antisuicidální (snižuje riziko sebevraždy, což bylo u lithia opakovaně prokázáno) a antiagresivní. Před jeho nasazením je potřeba zkontrolovat EKG, ledvinné funkce a hladinu hormonů štítné žlázy.
Druhým, často předepisovaným thymostabilizérem je Valproát. Během jeho užívání jsou třeba jednak pravidelné kontroly terapeutických hladin (Stejně jako u lithia a dalších), dále odběry krve ke kontrole funkce jater, slinivky a krve a její srážlivosti. Pokud jste mladá žena v produktivním věku, před jeho nasazením vám dá lékař podepsat souhlas s jeho užíváním. Valproát a také i lithium jsou totiž léky, které se nesmí užívat během těhotenství, způsobují závažné malformace plodu.
Dalšími důležitými psychofarmaky jsou léky ze skupiny antipsychotik 2.generace. Historicky na pár desítek let vytlačily právě lithium a další „klasiky“ z žebříčku popularity, nicméně dnes se užívají stejně často. Jejich velikou výhodou je to, že před jejich nasazením nemusíme pečlivě kontrolovat tělesné funkce, jako u předchozí skupiny. Tyto léky mají zároveň antidepresivní a anxiolytický (protiúzkostný) efekt, kterého využíváme během terapie depresivní fáze BAP.
Mají vysokou účinnost a pacienty jsou vesměs velmi dobře snášeny. Z těch nejčastěji předepisovaných je to olanzapin, risperidon, quetiapin, aripiprazol či klozapin.
Užívání antidepresiv během depresivní fáze bipolární afektivní poruchy je sporným tématem napříč celou psychiatrií. Není doporučeno antidepresiva užívat v monoterapii z důvodu rizika přesmyku do mánie, avšak pokud trvá depresivní stav již delší dobu a nereaguje na léčbu thymostabilizátory, v nejednom případě k užití antidepresiva tíhneme. Jediným bezpečným antidepresivem, užívaným v kombinaci s olanzapinem (antipsychotikum) k léčbě depresivní fáze BAP je Fluoxetin (SSRI*).
Anxiolytika se používají na přechodnou dobu k mírnění úzkosti, napětí, klidnění psychomotorického neklidu, uvolnění a navození spánku. Mezi často používaná řadíme clonazepam, diazepam, oxazepam či alprazolam. V dlouhodobém horizontu se však nedoporučují pro jejich návykový potenciál!
A co když léky nezabírají?
Nebojte, máme další možnosti.
Elektrokonvulzivní léčba (ECT). Saháme k ní v momentě, kdy se stav po podání psychofarmak dny a týdny nelepší a je skutečně závažný.
Během ECT aplikujeme speciálním přístrojem elektrický proud do mozkové tkáně. Proces se provádí v celkové anestezii a je velice bezpečný. ECT je dnes stále používanou a bez ostychu řeknu, že život zachraňující metodou. U léčby těžkých stavů (depresí, psychóz, manické fáze BAP, ale i těžké epilepsie a jiných) je její role nezastupitelná!
Její efekt přichází mnohem rychleji, než nástup učínku antidepresiv. Žel bohu (a dezinformacím) právě kvůli ne zcela jasnému mechanismu účinku se na ni dnes stále pohlíží skrze prsty. Jistě se ví, že po její aplikaci dochází k vyššímu prokrvení centrální nervové soustavy, zároveň se zvýší její metabolismus (včetně toho neuromediátorového) i spotřeba kyslíku a vzroste plazmatická koncentrace endorfinů. Nežádoucí účinky se více než samotné ECT týkají nežádoucích účinků celkové anestezie.
Podstoupení ECT je bezpečnější, než porod!
Celkově vzato, neexistuje absolutní kontraindikace, tato metoda se provádí úspěšně dokonce i u těhotných žen. S klidem tedy mohu říci, že dramatické záběry zmítajícího se Jacka Nicolsona v Přeletetu nad kukaččím hnízdem během této procedury jsou především dramatem pro oko divákovo a neodrážejí realitu ECT laboratoří. Pro širokou neodbornou věřejnost je tato scéna a jí podobné pouze další ze střípků, zapadajících do „stigmatizační mozaiky“.
Co můžete PO stabilizaci stavu udělat sami?
Šest na první pohled snadných opatření
Důvěřovat svému lékaři. Myslíme to s váma fakt dobře!
Psychoedukace. Nechte se důsledně poučit svým lékařem o tom, jaká opatření byste měli dodržovat. Klidně stokrát. A ještě jednou a dvakrát. Často vám doporučíme následující body:
Pravidelné užívání léků – bud nastavením budíku nebo pořízením organizéru na léky. Jakkoliv si jejich užívání připomeňte ale hlavně je proboha nevysazujte! Je třeba je užívat pravidelně v předem určených dávkách. Nesnižovat ani nenavyšovat dávku. Možná byste se divili, ale velká spousta lidí tohle dělá.
Pravidelný režim – pravidelné vstávání a ulehání do postele, pravidelný budíček, jídelní režim, pohyb, denní rozvrh, prostě klasika, která zní jako klišé, ale každý jednotlivý bod má své opodstatnění a je nesmírně důležitý.
Dostatek spánku – esenciální věc. Pokud cítíte sníženou potřebu spánku nebo dokonce nepotřebujete spát vůbec, je třeba zasáhnout. Čím méně spánku, tím větší riziko relapsu.
Abstinence od alkoholu a jiných psychoaktivních látek – asi bez větších diskuzí. Jednak s ohledem na onemocnění samotné, jednak s ohledem na medikaci, která se s alkoholem ani jinými látkami kombinovat nesmí.
Stress management a psychoterapie– stres je spouštěčem většiny psychických onemocnění. To, jak se stresem pracovat, jak mírnit úzkost a jak „si nebrat věci osobně“, budete řešit na psychoterapii.
Psychoterapie: lze ji absolvovat ve stabilizovaném stavu. Budete na ní řešit to, jak předcházet znovuvzplanutí, jak pracovat se stresem a jak proti němu zvyšovat svou odolnost, jak rozpoznat varovné příznaky onemocnění a jak na ně reagovat. Dalším jejím cílem je redukovat obavy z dalších atak a celkově adaptovat na onemocnění. Ano, je třeba si totiž zapamatovat, že onemocnění je sice chronické, ale lze s ním žít, opravdu a divte se, spokojený život!
Rodinná terapie (RT) – záměrně uvádím zvlášt, protože v psychoterapii má své samostatné postavení. Během RT se řeší rodinné vztahy a jejich přímý dopad na nemocného, který velmi často rodina, jakožto nejbližší okolí, vždy přímo či nepřímo má. Přehnaná úzkostnost nebo naopak popírání vážného onemocnění nejbližšími nemocnými jsou pro nemocného nesmírně zatěžující.
Samozřejmě, pokud to stav dovolí, snažíme se vždy zvládnout situaci v ambulantním režimu. Ze zkušeností však víme, že maniční lidé se do ambulancí nehrnou a pokud se je podaří ke kontrole objednat, málokdy dorazí. Z dlouhodobého hlediska je však vždy důležité s léčbou začít co nedříve a neotálet. Čím déle onemocnění probíhá neléčené, tím hůře se pak nemocný vrací do normálního života. A proto stále a znova říkám – nebojte se nás, nechceme nikoho trýznit pro vlastní potěšení, ale pomáháme se stejným zájmem, jako každý jiný specialista.
*SSRI – selektivní inhibitory zpětného vychytyávání sertotoninu
Zdroj fotografií: canva.com + vlastní přístroj
Jmenuji se Anna Petříková a oboru psychiatrie se věnuji od roku 2013. Práci s lidmi ve zhoršeném/špatném psychickém stavu či životní krizi považuji za náročnou, přesto (a zejména) za neuvěřitelně naplňující, inspirující a motivující.