Nejsem psychiatr, chodící lékárna (jak jsem nedávno někde slyšela) a nepředepisuji léky na první dobrou. To ale nemění fakt, že do ordinace se většinou již dostanou ti, kteří farmakologickou léčbu skutečně potřebují.
Je mnoho důvodů, proč se lidé psychofarmak obávají a já jim plně rozumím. Na druhou stranu si jsem vědoma jejich velkého přínosu a přála bych si, aby jejich velký benefit byl širokou veřejností chápán podobně, jako například ozdravný potenciál léků na vysoký krevní tlak nebo prostatu.
Většina lidí se nestydí za to, že bere léky „na srdce“. Ale už neochotně přiznávají, že užívají léky „na hlavu“.
Tak si tedy řekněme něco o těch našich pilulích. Trochu z perspektivy a z praxe. Problematiku psychofarmak se snažím trochu zjednodušit tak, aby byla lépe stravitelná a pochopitelná. Kdo se o ni zajímá více, může si zakoupit některou z odborných knih, kterých je na trhu dostatek.
Antidepresiva
SSRI – inhibitory zpětného vychytávání serotoninu
SSRI jsou dnes léky první volby v léčbě depresivních i úzkostných poruch. Pokud dorazíte na psychiatrii s depresí či úzkostmi a se spánkem nemáte potíže, nejpravděpodobněji dostanete předpis na lék z této skupiny. Tyto léky mírní úzkost, napětí, zlepšují náladu a nemají tlumivý efekt.
Mezi SSRI patří sertralin, citalopram, escitalopram, fluoxetin, paroxetin (originální názvy). Byly vyvinuty s cílem minimalizovat nežádoucí účinky a maximalizovat antidepresivní efekt. V léčbě deprese znamenaly (a znamenají) takovou revoluci a to právě kvůli minimu nežádoucích účinků a nízké toxicitě při předávkování.
Nežádoucí učinky, lze rozdělit na ty v úvodu léčby a na ty dlouhodobé:
- Při nasazení se nejčastěji setkáme se: zažívacími obtížemi: nevolnost, průjem, zvýšená nervozita, zhoršení spánku, celkovým neklidem či bolestmi hlavy. Tyto nežádoucí účinky mají tendenci vymizet, nicméně není vyloučeno, že u někoho přetrvají i během následující léčby (otázkou je pak změna léku).
- Při dlouhodobém užívání se nejčastěji objevují sexuální dysfunkce (snížení libida, neschopnost dosáhnout orgasmu), oploštění emocí, apatie.
Přesto to jsou jedny z nejbezpečnějších antidepresiv. U SSRI se s nárůstem hmotnosti setkávám minimálně, vyjímkou je paroxetin.
Venlafaxin – SNRI (inhibitor zpětného vychytávání – reuptake – serotoninu a noradrenalinu) – duální antidepresivum
Duální proto, že působí na dva typy receptorů (noradrenalinové a serotoninové); je velmi efektivní a je dobře snášen. Jeho účinek je spíše lehce aktivizující. Je vhodný i při léčbě bolestivých stavů, nezpůsobuje nárůst hmotnosti. U některých pacientů může zvyšovat krevní tlak a při nasazení způsobovat podobné nežádoucí účinky, jako předchozí skupina. Proto by se neměl nasazovat pacientům s vysokým krevním tlakem, nebo by se během jeho užívání měl kontrolovat.
Bupropion – NDRI (inhibice reuptake noradrenalinu a dopaminu) – duální antidepresivum (AD)
Podává se pacientům s tak zvanou inhibovanou depresí, tedy těm, co jsou „utlumení, zpomalení“. V kombinaci s naltrexonem* se používá k léčbě obezity. Nepodává se lidem s epilepsií (snižuje epileptogenní práh) nebo vysokým krevním tlakem.
Mirtazapin – NaSSA (noradrenergní a selektivně serotoninergní antidepresivum) – duální AD
Často předepisovaný lék. Podává se zejména večer pro jeho hypnotický a sedativní efekt. Mirtazapin zkracuje dobu usínání a zlepšuje kvalitu spánku. Je to antidepresivum s rychlým nástupem účinku. Indikací jsou pacienti s depresí, kteří jsou agitovaní, špatně spí, nemají chuť k jídlu či hubnou. Tím, že má tlumivý efekt, zároveň potencuje (zesiluje) efekt látek působících na centrální nervový systém (léky typu benzodiazepin či alkohol!). Zhruba u 30% pacientů způsobuje nárůst hmotnosti a během jeho užívání pacienti popisují velmi živé sny.
Trazodon – SARI (antagonista serotoninu a inhibitor zpětného vychytávání serotoninu) – duální AD
Také velmi často užívané antidepresivum. Podává se na noc pro jeho hypnotický a sedativní efekt. Zároveň může způsobovat snížení krevního tlaku, závratě, ospalost a suchost sliznic (ústa), které jsou jeho nejčastějšími nežádoucími účinky. V nižích dávkách působí více hypnoticky (urychluje usínání), ve vyšších antidepresivně. Ve většině psychiatrických knih se dočtete o jeho velice vzácném, nicméně prokázaném účinku a to je priapismus, což je dlouhotrvající bolestivá erekce. V praxi jsem se s ní ještě nesetkala.
Vortioxetin – multimodální AD
V České republice registrován od roku 2016. Lék dělící psychiatrickou společnost na dvě části. Jedna část ho zavrhuje a téměř nepředepisuje, druhá ho s oblibou svým pacientům doporučuje. Je většinou dobře snášen, nejčastějším nežádoucím účinkem, který má tendenci vymizet je nevolnost (první dny od nasazení). Stejně jako rozděluje psychiatry, dělí na dvě části i pacienty. Jsou tací, u kterých byl nasazen a záhy vysazen, protože léčba byla bez efektu. A pak ti, kteří nereagovali na předchozí skupiny antidepresiv a tento lék byl jediný, který dokázal pomoci.
Agomelatin – agonista (stejně působící látka) hormonu melatonin
Tento lék pomáhá synchronizovat cirkadiánní rytmy**. Je velmi dobře snášen, podává se u depresí doprovázených nespavostí. Před a během léčby je doporučeno kontrolovat jaterní enzymy kvůli možnému zvýšení jaterních transamináz.
Tricyklická antidepresiva – TCA
používají se od 50.let, i když intenzita jejich užítí se velmi snížila. Důvodem jsou časté lékové interakce a nežádoucí účinky a hlavně toxicita při předávkování. Někteří stařsí psychiatři na ně však nedají dopustit a dodnes se stále používají, co navíc, například v léčbě obsedantně – kompulzivní poruchy ( Klomipramin) mají nezastupitelnou roli. Jejich účinnost je srovnatelná s SSRI.
Moklobemid – IMAO (inhibitor monoaminooxidázy) neboli RIMA (reverzibilní inhibitor monoaminooxidázy)
Dnes také nepatří mezi léky 1.volby, avšak stále nalezne u některých typů depresí své uplatnění. Je dobře snášen i staršími pacienty, pozitivně ovlivňuje paměť.
A co když mi ty prášky nezaberou?
Když už se konečně odhodláte k psychiatrovi a odbouráte z něj strach, je tu další strach. A to – co když vám ty jeho pilule nepomůžou?
Může se stát, že nasazený lék vám nebude z jakéhokoliv důvodu vyhovovat. Buď nebudete cítit potřebný efekt, nebo naopak budete cítit hodně, ale zato jeho nežádoucí účinky. Vždy je důlěžitá dohoda s vašim psychiatrem!
Když necítíte dostatečný efekt: Navyšujeme pomalu dávku. Hodně. Ale opravdu hodně se tomu pacienti brání. Nikdo to nechce. „Čím víc antidepresiv, tím víc jsem divnej a na odpis.“ Jenomže, miláčkové, ono to bez toho prostě nejde. A divný nejste. A i když to navýšíme, tak většinou trvá, než to zabere. Takže, pokud nezabírá iniciální dávka, navyšujeme postupně a ideálně až do maximální povolené denní dávky. Pokud ta maximální dávka nezabere, jdeme zkoušet něco jiného.
Pokud lék zabere, ale jen částečně, doporučuje se buď KOMBINACE dvou či více antidepresiv, nebo tak zvaná AUGMENTACE, čili posílení efektu antidepresiva jiným psychofarmakem. Efekt posilujeme například lithiem nebo antipsychotikem. To, že vám psychiatr napíše „prášek na schizofrenii“ neznamená, že jste schizofrenní, ale znamená to, že se snaží posílit efekt antidepresiv, aby vám bylo lépe.
Když cítíte nejdříve nežádoucí účinky : doporučuji setrvat alespoň týden či 10 dní, tyto nežádoucí účinky mají tendenci vymizet. Samozřejmě záleží na preparátu a typu nežádoucího účinku. Pokud nevymizí, vyzkoušíme jiný preparát.
- Pokud jste navíc úzkostní, což se stává celkem často, mohou vám být předepsána léčiva ze skupiny benzodiazepinů. Jejich užívání vždy konzultujte s lékařem a nikdy svévolně nemanipulujte s jejich dávkou. Jsou dobrým sluhou, ale španým pánem pro jejich návykový potenciál. Proto se užívají pouze omezenou dobu. Ve snaze vyhnutí se riziku závislost vám může být předepsáno jiné, nebenzodiazepinové anxiolytikum (lék na úzkost).
Tyto obecné algorytmy se mohou někdy lišit, v závislosti na vašem stavu a také klinických zkušenostech psychiatra.
Elektrokonvulzivní terapie – ECT, „elektrošoky“
Když mluvíme o ECT, je řeč o aplikaci elektrického proudu (speciálním přístrojem) do mozkové tkáně. Provádí se v celkové anestezii a je velice bezpečná. Když jsem nedávno viděla Přelet nad kukaččím hnízdem, musela jsem se nahlas smát (A zároveň se mi chtělo brečet). ECT je dnes používanou a bez ostychu řeknu, že život zachraňující metodou. U léčby těžkých depresí (ale i psychóz, manické fáze bipolární afektivní poruchy, těžké epilepsie a jiných) je nezastupitelná!
Její efekt přichází mnohem rychleji, než nástup učínku antidepresiv. Žel bohu (a dezinformacím) právě kvůli ne zcela jasnému mechanismu účinku se na ni dnes stále pohlíží skrze prsty. Jistě se ví, že po její aplikaci dochází k vyššímu prokrvení centrální nervové soustavy, zároveň se zvýší její metabolismus (včetně toho neuromediátorového) i spotřeba kyslíku a vzroste plazmatická koncentrace endorfinů. Nežádoucí účinky se více než samotné ECT týkají nežádoucích účinků celkové anestezie. Podstoupení ECT je bezpečnější, než porod. Celkově vzato, neexistuje absolutní kontraindikace, tato metoda se provádí úspěšně dokonce i u těhotných žen!
Na klinice, na které jsem vykonávala předatestační praxi, na ni docházeli ambulantní pacienti. V praxi to tedy vypadalo tak, že ráno přišel pacient se všemi potřebnými vyšetřeními (kvůli anesteziologům), podstoupil samotný zákrok, dospal na pokoji a byl tentýž den odpoledne puštěn domů.
Na obrázku níže je ECT místnost.
Repetitivní transkraniální magnetická stimulace – rTMS
Během aplikace rTMS do vás nikdo nebude řezat, píchat, způsobovat bolest ani vás nebude nikdo uspávat. Funguje na principu působení magnetu, který ovlivňuje aktivitu nervových buněk v oblasti, která kontroluje vaši náladu. Podobně jako ECT zvyšuje metabolismus noradrenalinu, dopaminu a serotoninu a má neuroprotektivní účinek.
Je schválenou metodou v léčbě deprese. V české republice laboratoře, kde se pomocí rTMS léčí máme, nicméně zdaleka je nemá každé psychiatrické zařízení a ambulance. Výkon je hrazený ze zdravotního pojištění.
Léčba jasným světlem
Metoda užívaná především k léčbě sezónní afektivní poruchy zimního typu, což jsou převážně propady nálady související se změnou ročních období. A to zejména těch, kdy je nedostatek denního světla. K léčbě nesezónní deprese nebyl její efekt zcela prokázán, nicméně některé studie poukazují na její účinnost v kombinaci s antidepresivy.
V praxi to tedy vypadá tak, že na vás svítí lampa, pod kterou si můžete například v klidu číst (není nutné koukat přímo do zdroje). Občas se pacienti ptají na možnosti pořízení lampy do domácího prostředí. Nepropaguji žádnou firmu, co je důležité doporučit je to, aby lampa svítila intenzitou alespoň 2500lx v úrovni očí. Některé firmy lákají i na tzv. Light-visiors, což jsou zdroje světla, které se připevňují na hlavu jako přilba. U těch ale bohužel nebyla prokázána účinnost.
Spánková deprivace
Znamená úplnou nebo částečnou restrikci (omezení) spánku. Jak tato metoda funguje si může v podstatě vyzkoušet každý. Stačí jednu noc nejít spát. Místo toho, abyste byli unaveni, se překvapivě druhý den budete cítit nabuzeni a ve velice dobré náladě.
Má však krátkodobý efekt a po tom, co se navodí běžný spánkový rytmus. Ptáte se tedy, k čemu je dobrá, když nepůsobí dlouhodobě? Můžeme jí jednak urychlit nástup antidepresiv a jednak ukázat depresivnímu člověku, který věří tomu, že život již nemá smysl, pravý opak. Po probdění jedné noci může takový člověk znovu pocítit chuť do života.
Seznam by se dal rozšířit o metody jako stimulace nervus vagus či tDCS (transkraniální stimulace stejnosměrným proudem), nicméně z hlediska běžného ambulantního psychiatra a pacienta si troufám říct, jsou obsolentní (snad mne kolegové neukamenují).
Hlavním nástrojem psychiatrické pomoci jsou léky.
Většina řadových psychiatrů při běžných kontrolách nedokáže řešit vaše problémy jinak, než léky. A to z jediného důvodu – nejsou k tomu školeni, v překladu nemají výcvik. Rozdíl psychiatr – psycholog – psychoterapeut jsem vysvětlila v TOMTO ČLÁNKU.
Našim primárním vzděláním je medicína. ME-DU-CÍ-NA! Ta pragmatická, často lineární a k lidské duši chladná věda! Takže psychiatr, jak vaše tělo funguje, přes jaké enzymy se metabolizují psychofarmaka nebo co jsou halucinace. Ale jak pracovat s myšlenkami nebo řídit dech není psychiatrův primární „byznys“. Což mě osobně dosti trápí, protože například krom základních relaxačních cvičení a stres managementu nám navíc v rámci předatestační přípravy chybí i kurz krizové intervence (jak mluvit a jednat s lidmi v krizi), takže my tyto situace řešíme intuitivně, ale školeni na to nejsme. Co je, co? Za to ale máme povinnou stáž na chirurgii. A to vám povím, že žádný chirurg (a ani jeho pacient) na sále psychiatra nechce. To už ale odbíhám.
Závěrem bych tedy chtěla říci, že krom léků, psychoterapie, dostatku spánku a zdravého životního stylu je základním kamenem úspěšné léčby DŮVĚRA. Ve tři věci:
- Důvěra ve vás (a vaše tělo)
- Důvěra v nás (jako lékaře)
- Důvěra v to, že se léčba podaří.
*naltrexon – antagonista (má opačnou funkci) opiátových receptorů
** cirkadiánní rytmy – biologické rytmy, které se pravidelně opakují. Patří mezi ně dále například změna tělesné teploty (minimum ráno, maximum odpoledne)
Jmenuji se Anna Petříková a oboru psychiatrie se věnuji od roku 2013. Práci s lidmi ve zhoršeném/špatném psychickém stavu či životní krizi považuji za náročnou, přesto (a zejména) za neuvěřitelně naplňující, inspirující a motivující.
Je to velice čtivé, a “škoda”, že toho je tak málo. Jakožto psychiatrický pacient docházející 15 let ambulantně do ordinace se svojí f41.2 na hrbu. Vím, že dobrých lékařů kteří mají zájem o pacientovo dobro je pramálo. Přitom myslím, že díky nastavení dnešní doby, bude a asi už je, psychiatrie soudě dle plných čekáren jeden z hodně diskutovaných oborů.
Dobrý den.Mám obavy,nevěřím svému psychiatrovi,neboť mne prostě “neposlouchá” a ráda bych víceméně nezávislý názor. Pět let jsem užívala kapky Cipralex 20mg na depresivní stavy,které mi přestaly dělat dobře(bušení srdce,neklid,únava),lékař ignoroval mé problémy. Tak jsem lék postupně vysadila a nikdy mi nebylo líp. Po čase jsme s manželem měli krizi a mě se vrátily deprese a úzkosti. Sáhla jsem opět po Cipralexu,pouze jedna dávka(5 kapek) a vše se obrátilo v tisíckrát horší stav,vyvolán serotoninový syndrom,zlé myšlenky,nespavost,zvracení.Po týdnu se to již nedalo zvládat. Následovala hospitalizace a nasazení nové medikace a to Lyrica 75mg 1-0-1 a Trittico 0-0-1,ale…mám šílený strach ze závislosti na léku Lyrica,nechuť až odpor k sexu,extrémní náladovost až podrážděnost,neovládání emocí,malátnost. Prosím Vás,existují nějaké ad,bez nežádoucích účinků,co nejsou návyková?🥺
Dobrý den, děkuji za dotaz. Bohužel, léky bez nežádoucích účinků neexistují. Pro útěchu – ani přírodní preparáty jednoznačně nezaručí účinnost a možnou vedlejší reakci. Držím pěsti, AP